双胎妊娠临床处理指南 (第二部分):双胎妊娠并发症的诊治主要针对双胎妊娠并发症的诊断和处理,包括双绒毛膜性双胎并发症,如双胎生长不一致、一胎结构异常、一胎胎死宫内;单绒毛膜性双胎特殊并发症,如双胎输血综合征(twin-to-twin transfusion syndrome,TTTS)、选择性胎儿宫内生长受限(selective intrauterine rowth restriction,sIUGR)、双胎反向动脉灌注序列(twin reversed arterial perfusion sequence,TRAPS)、双胎贫血-多血序列征(twin anemia polycythemia sequence,TAPS)等。由于双胎妊娠并发症,尤其是单绒毛膜性双胎并发症整体发病率较低,缺少大样本的随机对照研究,很多相关的临床研究结论来自于专家共识及经验性结论,对某些并发症的处理仍存在较大争议。本指南所推荐内容来自于迄今为止所发表的最高级别的文献证据,需要随着临床实践的发展进行不断更新和完善。一、双绒毛膜性双胎孕期并发症(一)双绒毛膜性双胎生长不一致问题1:如何诊断双绒毛膜性双胎生长不一致?【专家观点或推荐】 目前,双绒毛膜性双胎生长不一致的诊断标准尚不统一,美国妇产科医师学会(American College of Obstetricians and Gynecologists,ACOG)推荐两个胎儿的出生体质量相差15%~25%即为双胎生长不一致[1]。加拿大妇产科医师学会(Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada,SOGC)的观点是两个胎儿腹围相差>20 mm或胎儿估测体质量相差>20%即为双胎生长不一致[2]。英国皇家妇产科医师学会对双胎生长不一致的界定范围是两个胎儿估测体质量相差>25%[3]。 我国多数胎儿医学中心推荐以双胎估测体质量相差≥25%为诊断标准。目前,尚无能被广泛接受的正常双胎估测体质量的生长曲线,SOGC[2]和ACOG[1]认为,可以使用正常单胎的生长曲线来代替双胎(证据等级Ⅱa~Ⅱb)。问题2:双绒毛膜性双胎生长不一致的原因有哪些?【专家观点或推荐】 双绒毛膜性双胎生长不一致可能与两个胎儿的遗传潜能不同、一胎结构异常、染色体异常或者小胎儿所占胎盘比例异常有关。胎盘因素中胎盘重量、胎盘面积比例、脐带异常插入(球拍或帆状附着)与双胎生长不一致明显相关[4-8]。2012年,Kent等[7]采用多中心回顾性研究的方法,对668例生长不一致的双绒毛膜性双胎的研究表明,小胎儿的胎盘发生梗死、胎盘后出血、绒毛膜血肿的比例较大胎儿增加。问题3:双绒毛膜性双胎生长不一致在孕早期能预测吗?【专家观点或推荐】 英国国家卫生与临床优化研究所(National Institute for Health and Care Excellence,NICE)2011年发布的双胎诊治指南指出,双绒毛膜性双胎孕早期胎儿头臀长差≥10%是围产儿死亡的高危因素,其中小胎儿发生结构异常或染色体异常的风险增加[3](证据等级Ⅱb)。 2014年,D'Antonio等[9]的荟萃分析显示,双绒毛膜性双胎孕早期胎儿头臀长的不一致,可预测双胎生长不一致的发生风险(RR=2.24,P<0.01);2013年,O'Connor等[10]对960例双胎妊娠的多中心连续前瞻性研究显示,孕14~22周测量胎儿腹围的差异对双胎生长不一致的预测价值更优。问题4:对妊娠中晚期的双绒毛膜性双胎生长不一致如何管理?【专家观点或推荐】 建议将双胎生长不一致的孕妇转诊至有经验的产前诊断中心进行详细的胎儿结构筛查,并咨询及决定是否需要进行胎儿遗传学检查(推荐等级B)。 双绒毛膜性双胎生长不一致对围产儿的预后无明显不良影响。2013年,Harper等[11]进行了一项单中心回顾性研究,共895例双绒毛膜性双胎孕妇入组,其中63例为生长不一致组,其余为对照组。结果显示,两组孕妇孕34周以内的早产发生率(分别为34.9%和25.6%)及新生儿重症监护病房入住率(分别为26.9%和23.5%)比较,差异均无统计学意义。如发现双绒毛膜性双胎生长不一致,孕晚期应加强监护,综合考虑胎儿估测体质量、孕周、母体情况等因素,选择适宜的分娩时机(证据等级Ⅱb)。(二)双绒毛膜性双胎中一胎胎死宫内问题5:双绒毛膜性双胎中一胎胎死宫内对母胎的影响以及临床处理【专家观点或推荐】 双绒毛膜性双胎由于胎盘之间无吻合血管,其中一胎死亡一般不会对另一胎造成影响。存活胎儿同时死亡的风险为4%,发生神经系统后遗症的风险为1%,最主要的风险为早产。如果存活胎儿不存在高危因素或孕周远离足月,通常选择期待观察,结局良好[12-13]。(三)双绒毛膜性双胎中一胎异常问题6:如何处理双绒毛膜性双胎中一胎异常?【专家观点或推荐】 对于双绒毛膜性双胎中一胎异常(包括结构异常和染色体异常),应综合考虑胎儿异常的严重程度、对母体和健康胎儿的影响、减胎手术的风险,结合患者意愿、伦理及社会因素,制定个体化的治疗方案。对于严重的胎儿异常,可行减胎术。目前,较常采用的技术为经腹超声引导下氯化钾心腔内注射术[14]。Shalev等[15]和Hern[16]建议对于孕中期发现的双绒毛膜性双胎中一胎严重的非致死性胎儿异常(如21-三体综合征),为提高健康胎儿的活产率,可观察至孕晚期再行减胎术,但孕28周后进入围产期,能否进行减胎存在医学伦理学的问题,需经相关的伦理委员会讨论决定。二、单绒毛膜性双胎孕期特殊并发症(一)TTTS问题7:如何诊断TTTS?【专家观点或推荐】 对于单绒毛膜性双胎孕妇,若短期内出现腹围明显增加或腹胀明显时应警惕TTTS的发生。如超声发现羊水量异常,建议转诊至区域性有条件的产前诊断中心或胎儿医学中心以明确诊断(推荐等级E)。 TTTS是单绒毛膜性双胎妊娠特有的并发症,占单绒毛膜性双胎并发症的10%~15%[17]。TTTS的发病机制尚不明确,但主要与单绒毛膜性双胎共用1个胎盘,在胎盘层面有大量的血管吻合有关[8]。孕24周前未经治疗的TTTS,其胎儿病死率可达90%~100%,存活胎儿中发生神经系统后遗症的比例高达17%~33%。 TTTS的诊断标准[18-19]是:单绒毛膜性双胎超声检查中,一胎儿出现羊水过多(孕20周前羊水最大深度>8 cm,孕20周后羊水最大深度>10 cm),同时另一胎儿出现羊水过少(羊水最大深度<2 cm)[18]。既往采用的“两个胎儿体质量相差20%,血红蛋白相差5 g/L”的诊断标准现已被摈弃。TTTS诊断的必需条件是两个胎儿出现羊水过多-过少序列征(twin oligopolyhydramnios sequence, TOPS),而并非两个胎儿体质量是否有差异(证据等级Ⅲ)。问题8:如何对TTTS进行分期?【专家观点或推荐】 关于TTTS的分期,目前最常用的是Quintero分期[20],由美国Quintero医师于1999年首次提出。见表1。问题9:如何评估TTTS分期的临床应用价值?【专家观点或推荐】 Quintero分期的主要依据是疾病的严重程度,与疾病的预后无明显相关性,而且TTTS的进展可以呈跳跃式进展。Dickinson和Evans[21]报道了71例Quintero分期的TTTS孕妇的预后,结果显示,28%的孕妇有好转,35%的孕妇发生恶化,37%的孕妇维持在原分期水平。该分期并没有对与预后密切相关的TTTS患儿的心功能做出评估。 美国费城儿童医院(Children's Hospital of Philadelphia,CHOP)提出了1个主要基于受血胎儿心功能的评分系统[22],即CHOP评分。CHOP评分的主要评估指标包括受血儿是否有心室肥厚、心脏扩张、右心室流出道狭窄,彩超检查是否有三尖瓣反流、静脉导管反流等。该评分标准对于胎儿镜手术及预后的评估价值尚需要大样本研究的验证(证据等级Ⅱb)。问题10:如何治疗TTTS?【专家观点或推荐】 对于Quintero分期Ⅱ期及Ⅱ期以上的孕16~26周的TTTS,应首选胎儿镜激光术治疗。TTTS的治疗应该在有能力进行宫内干预的胎儿医学中心进行(推荐等级A)。 对于TTTS的治疗,最早的方法是羊水减量术,旨在通过降低羊膜腔压力而延长孕周,术后至少一胎存活率为50%~60%[23]。与羊水减量术相比,胎儿镜激光凝固胎盘间吻合血管术能明显改善TTTS患儿的预后[24]。Senat等[19]对142例TTTS的随机对照研究发现,胎儿镜激光术治疗后的TTTS患儿,其预后明显好于反复的羊水减量术,胎儿镜激光术治疗后的一胎存活率在76%左右,明显高于羊水减量术的56%;同时,神经系统后遗症的发生率也有所降低,且术后平均分娩孕周(孕33周)也晚于羊水减量术后(孕29周)(证据等级Ⅰb)。 目前,胎儿镜激光术治疗TTTS的指征为QuinteroⅡ~Ⅳ期[25]。对于TTTS Ⅰ期的患儿,是采用期待治疗、羊水减量术治疗还是胎儿镜激光术治疗,目前尚存争议。TTTS Ⅰ期患儿的预后在一定程度上取决于疾病是否进展,10.0%~45.5%的患儿会发生病情恶化[26],这种转归的不确定性正是TTTSⅠ期患儿是否需要接受胎儿镜激光术治疗存在争议的原因所在(证据等级Ⅱa)。 胎儿镜激光术治疗TTTS的最佳孕周为孕16~26周。也有少数医疗中心进行了孕16周前及孕26周后的胎儿镜激光术治疗。有学者报道了325例接受胎儿镜激光术治疗的TTTS病例,其中,283例手术时间为孕17~26周,一胎存活率为86.9%,两胎存活率为56.6%;另有24例手术时间早于17周,18例手术时间>孕26周,手术成功率与孕17~26周相似[27]。2004年至今,胎儿镜激光术治疗TTTS在全世界范围内已开展了10 000多例,治疗TTTS的效果已被广泛认可。近年来,国内已有多个胎儿医学中心开展了胎儿镜激光术治疗,结果提示,接受胎儿镜激光术治疗的TTTS患者术后至少一胎存活率为60.0%~87.9%,两胎存活率为51.5%,平均分娩孕周为孕33~34周[28-29(二)sIUGR问题11:什么是sIUGR?【专家观点或推荐】 sIUGR是单绒毛膜性双胎较常见的并发症,在单绒毛膜性双胎中的发生率为10%~15%[17,30-31],主要表现为两个胎儿间的体质量差异较大。Hack等[32]对150例单绒毛膜性双胎的胎盘进行了研究,发现sIUGR的发生、自然进程及转归主要与以下两个因素有关:供应两个胎儿的胎盘面积比例不均衡、不同类型的胎盘吻合血管的存在。后者是影响该病临床转归的关键因素,这些吻合血管有代偿和保护作用,而在小胎儿状况恶化时有损害作用。单绒毛膜性双胎sIUGR的自然病程及转归呈多样性,其临床处理远较TTTS棘手,临床咨询往往也更困难(证据等级Ⅲ)。问题12:怎样诊断sIUGR?【专家观点或推荐】 单绒毛膜性双胎出现两胎儿的体质量差异,应怀疑sIUGR。由于sIUGR的转归呈多样性及复杂性,建议转诊到有经验的产前诊断中心或胎儿医学中心接受专业的评估及咨询(推荐等级E)。sIUGR的诊断尚未形成共识。目前使用较为广泛的定义是Gratacos等[33]提出的标准:单绒毛膜性双胎中,任一胎儿超声检查估测体质量小于相应孕周的第10百分位,即考虑为sIUGR。在单绒毛膜性双胎中,如果任一胎儿体质量小于第10百分位,95%以上同时会伴有两胎儿体质量的不一致(相差>25%)(证据等级Ⅲ)。 临床上经常会将sIUGR与TTTS混淆,特别是合并羊水分布不均的病例(其中1个胎儿出现羊水过多)。鉴别要点为TTTS必须同时符合一胎儿羊水过多和另一胎儿羊水过少这个诊断标准。问题13:如何对sIUGR进行分期及预后咨询?【专家观点或推荐】 比利时鲁汶大学(Catholic University of Louvain)的研究者对134例孕18~26周的sIUGR病例行彩超多普勒血流评估检测,由此提出了sIUGR的分型方法[33]。sIUGR的分型主要依据彩超对小胎儿脐动脉舒张期血流频谱的评估,共分为3型:Ⅰ型:小胎儿脐动脉舒张末期血流频谱正常;Ⅱ型:小胎儿脐动脉舒张末期血流持续性的缺失或倒置;Ⅲ型:小胎儿脐动脉舒张末期血流间歇性的缺失或倒置。 sIUGR的预后与分型有关[34],Ⅰ型sIUGR临床预后最好,小胎儿虽有生长受限,但病情出现恶化(如脐血流缺失或倒置)的情况较少见;Ⅱ型sIUGR的小胎儿存在严重的胎盘灌注不良,多数胎儿会在孕28~32周间出现病情恶化;Ⅲ型sIUGR在多数情况下,小胎儿可期待到孕32~34周,但由于较大直径的动脉与动脉吻合,大胎儿向小胎儿体内输血的发生往往较为大量而突然,因此,具有不可预测性。Gratacos等[33]报道134例sIUGR的围产结局,其中,39例Ⅰ型sIUGR的平均分娩孕周为35.5周,新生儿未发生神经系统后遗症;30例Ⅱ型sIUGR的平均分娩孕周为30周,小胎儿脑白质损伤的发生率为14.3%,大胎儿为3.3%;65例Ⅲ型sIUGR的平均分娩孕周为31.6周,大胎儿脑实质损伤的发生率为19.7%,小胎儿为2.0%;小胎儿宫内病死率为15.4%,大胎儿宫内病死率为6.2%(证据等级Ⅱb)。 荷兰莱顿大学(Leiden University)的学者于2014年系统分析了与sIUGR研究相关的11篇文献,结果发现,sIUGR患儿的脑损伤发生率为8%,其损伤与彩超多普勒血流异常(OR=7.69)、一胎儿宫内死亡(OR=2.92)及分娩孕周<32周(OR=1.56)等因素相关,出生体质量大的胎儿发生脑损伤的概率要稍高于出生体质量小的胎儿(OR=1.93)(证据等级Ⅲ)。问题14:如何对sIUGR进行相应的临床处理?【专家观点或推荐】 sIUGR的临床转归和处理较为复杂,应尽可能在有经验的产前诊断中心或胎儿医学中心接受详细的评估,制定诊疗方案(推荐等级B)。 Ⅰ型sIUGR多具有较好的妊娠结局,可在严密监护下期待治疗,脐血流没有恶化者可期待妊娠至35周[34]。 对于Ⅱ型sIUGR,应该充分告知孕妇及家属其胎儿的预后,在充分咨询的基础上根据病情的严重程度、家属的意愿以及医院是否具备宫内干预的条件,制定个体化的治疗方案。治疗的选择包括期待治疗及宫内治疗。对sIUGR而言,宫内治疗指征的确立较为困难。作出决定时应考虑下面3个因素:(1)胎儿宫内死亡或脑损伤的风险;(2)家属的意愿;(3)医疗技术水平。目前,常用的宫内治疗方案为选择性减胎术。 选择性减胎的目的是主动减去濒死的小胎儿,从而保护大胎儿。目前,临床上采用脐带双极电凝或经胎儿腹部脐血管射频消融术以及脐带结扎术,手术方式的选择与孕周大小密切相关,需要制定个体化方案。胎儿镜激光术治疗sIUGR由于手术难度大,目前世界上仅有少数医疗中心开展,疗效尚不确定。如选择期待治疗,根据以往的文献报道,Ⅱ型sIUGR的小胎儿多数会在孕32周前发生恶化,期待妊娠过程中建议定期行超声检查。根据目前已有的循证医学证据,终止妊娠的孕周一般不超过32周,在特殊情况下可严密监护,适当延长孕周,但需充分告知期待过程中的风险[34-35]。大多数Ⅲ型sIUGR胎儿的健康情况在孕32~34周之前仍然保持稳定,但存在胎儿突然死亡的风险和存活胎儿脑损伤的风险。当家属要求期待治疗时,随访频率与Ⅱ型sIUGR一致。建议不超过孕34周分娩[34-36]。(三)单绒毛膜性双胎中一胎死亡【专家观点或推荐】 发现单绒毛膜性双胎发生一胎宫内死亡后,建议转诊至区域性产前诊断中心或胎儿医学中心进行详细的评估(推荐等级B)。问题15:单绒毛膜性双胎一胎宫内死亡的病因【专家观点或推荐】 引起单绒毛膜性双胎一胎宫内死亡最主要的原因是胎儿染色体异常、结构发育异常、TTTS、TAPS、严重的sIUGR以及单羊膜囊双胎脐带缠绕等(证据等级Ⅱb)。问题16:单绒毛膜性双胎一胎宫内死亡后,如何咨询存活胎儿的预后?【专家观点或推荐】 由于单绒毛膜性双胎的特殊性,建议由有经验的专科医师负责存活胎儿的预后咨询(推荐等级A)。 单绒毛膜性双胎发生一胎死亡后,由于胎盘之间血管吻合导致存活胎儿的血液倒灌至死胎,从而引起急性的或长期的低血压、低灌注水平,可致另一胎儿死亡,也可能引起存活胎儿各脏器的缺血性损伤,尤其是神经系统的损伤。 有学者于2011年,荟萃分析了22个研究的双胎中一胎死亡后的围产儿结局,发现单绒毛膜性双胎发生一胎死亡后,另一胎儿同时死亡的风险明显高于双绒毛膜性双胎(分别为15%、3%);但在早产的发生率上,与双绒毛膜性双胎比较无明显差异(分别为68%、54%);在生后神经系统影像异常检出率方面有一定的差异(分别为34%、16%);在存活胎儿的神经系统发育异常方面有明显的差异(分别为26%、2%)[37](证据等级Ⅰa)。问题17:如何进行单绒毛膜性双胎发生一胎死亡后的妊娠管理?【专家观点或推荐】 建议产前诊断中心或胎儿医学中心对于单绒毛膜性双胎中一胎死亡孕妇制定个体化的诊疗方案(推荐等级B)。 发现单绒毛膜性双胎之一胎宫内死亡后,是否需要立即分娩另一存活胎儿尚存在争议,至今没有证据较强的指导性结论。有观点认为,立即分娩并不能改善存活胎儿的预后,其理由是神经系统损伤的发生是在一胎死亡时,另一胎发生一瞬间的宫内“急性输血”造成的,立即分娩并不能改善已经发生的存活胎儿的神经系统损伤,反而可能增加早产的发病率,除非发现严重的胎心监护异常或孕晚期存活胎儿严重的贫血。对于存活胎儿,可以通过超声检测胎儿大脑中动脉的最大收缩期流速峰值判断胎儿是否存在严重贫血。如果存在严重贫血,可以通过对贫血胎儿进行宫内输血治疗以纠正贫血,延长孕周,降低存活胎儿发生神经系统损伤的风险,但也存在争议。发生胎死宫内后3~4周对存活胎儿进行头颅MRI扫描,可能比超声检查更早地发现一些严重的胎儿颅脑损伤。如果影像学检查发现存活胎儿的神经系统出现病变,需和家属详细讨论胎儿的预后[38]。 对孕妇的妊娠管理主要监测妊娠相关并发症及合并症。部分循证医学证据显示,双胎妊娠中一胎胎死宫内后,孕妇妊娠高血压相关疾病的发生率有所增高,需进行血压监测和尿蛋白检查,发生弥散性血管内凝血的风险在理论上存在,但在临床报道中罕见。单绒毛膜性双胎中一胎死亡后,孕妇感染的风险并未增加。(四)单绒毛膜性双胎中一胎畸形问题18:单绒毛膜性双胎中一胎畸形如何诊断、咨询及处理?【专家观点或推荐】 单绒毛膜性双胎胎儿畸形的发生率为单胎妊娠的2~3倍。单绒毛膜性双胎孕妇发生一胎异常应进行个体化咨询,并给予相应的监测和手术治疗(推荐等级B)。 单绒毛膜性双胎发生胎儿结构异常的概率是单胎妊娠的2~3倍,如胎儿肢体短缺、肠道闭锁、心脏畸形等,其原因可能与单绒毛膜性双胎之间的异常血管连接有关。卵裂球不对称分裂、体细胞嵌合、表观遗传学修饰等机制,可以解释很多单绒毛膜性双胎中一胎畸形的发生,从而导致其中一胎发生染色体异常、神经管缺陷、脑积水、腹壁裂等[39]。对于此类复杂性双胎一经诊断需要进行转诊,在有经验的胎儿医学中心进行充分评估。 单绒毛膜性双胎中一胎畸形的处理,应综合考虑胎儿异常的严重程度、是否合并染色体异常、对孕妇和健康胎儿的影响、减胎手术的风险、患者意愿、伦理及社会因素,制定个体化的治疗方案[40]。如决定减胎,方法与sIUGR的减胎术相同(证据等级Ⅲ)。(五)TRAPS问题19:什么是TRAPS?【专家观点或推荐】 TRAPS又称无心畸胎序列征(acardiac twins sequence),是单绒毛膜性双胎的独特并发症。TRAPS在单绒毛膜性双胎妊娠中的发生率为1%。正常胎儿被称为泵血儿,无心胎的循环需要依赖于正常胎儿,超声检查未见异常胎儿的心脏显示,但胎体内可见血液流动,异常胎儿的脐带为单脐动脉,即入胎动脉血流,其血流频谱所显示的心率、心律与正常胎儿的心率、心律完全一致。本病的病因不明,已被广泛接受的假说是“血管反向灌注理论”[41]。问题20:如何处理TRAPS?【专家观点或推荐】 应将TRAPS孕妇及时转诊到有经验的产前诊断中心或胎儿医学中心进行监测,给予相应的咨询和提供合理的治疗方案(推荐等级C)。 部分TRAPS如不及时治疗,泵血儿可出现心功能衰竭、水肿、早产等,其围产儿病死率为50%~75%[41]。泵血儿也有较高的结构异常的发生概率,其出现染色体异常的概率大约为 9%,应对其进行仔细的结构筛查及染色体检查。TRAPS的治疗方式与单绒毛膜性双胎中一胎异常的方式相似,多采用血管凝固技术减胎(射频消融术或脐带凝固术)。是否需要减无心胎取决于无心胎与泵血儿的相对大小,及是否出现泵血儿心脏功能受损的表现[42]。关于对无心胎进行宫内干预的指征包括:(1)无心胎的腹围与供血儿相等甚至大于供血儿;(2)伴有羊水过多(羊水最大深度>8 cm);(3)泵血儿出现严重的超声血流异常,包括脐动脉舒张期血流缺失或倒置,脐静脉血流搏动或者静脉导管血流反向;(4)泵血儿水肿(胸腹水等腔隙积水);(5)易出现脐带缠绕的单羊膜囊(证据等级Ⅱ)。(六)单绒毛膜单羊膜囊双胎妊娠问题21:如何诊断及处理单绒毛膜单羊膜囊双胎妊娠?【专家观点或推荐】 单绒毛膜单羊膜囊双胎妊娠(monochorionic monoamniotic,MCMA)因为脐带缠绕风险较高,孕期需加强监测。MCMA的分娩方式以剖宫产为宜,分娩时机以孕32~34周为宜(推荐等级E)。 MCMA占单绒毛膜性双胎的1%~2%,多为受精卵在受精8~13 d羊膜囊已形成后分裂而成,故两个胎儿不仅共用一个胎盘,而且共用一个羊膜囊。MCMA有较高的围产儿发病率和病死率,有文献报道约71%的单羊膜囊双胎存在脐带缠绕,超过50%的胎儿死亡与脐带因素有关[43]。一项回顾性研究对30例MCMA孕妇进行预后分析发现,胎儿总的生存率为60%;10对发生宫内死亡的双胎,有8对为脐带缠绕所致,其中2对发生在孕32周后[44](证据等级Ⅲ)。 尽管最早孕7周可经阴道超声通过卵黄囊数目来判断单、双羊膜性,但对于MCMA目前认为最佳的诊断时机为孕11~l4周。一旦诊断为MCMA,应严密监护,但对于采用何种手段监测以及监测频率目前并无统一认识。建议孕32~34周剖宫产终止妊娠。即便如此,仍有12%的围产儿死亡不可避免[45]。(七)TAPS问题22:如何诊断及治疗TAPS?【专家观点或推荐】 TAPS定义为单绒毛膜双羊膜囊双胎的一种慢性的胎-胎输血,两胎儿出现严重的血红蛋白差异但并不存在TOPS[46]。TAPS可能为原发,占单绒毛膜双胎的3%~5%,也可能为TTTS行胎儿镜激光术后的胎盘上小的动-静脉血管残留所致,占TTTS胎儿镜激光术后的2%~13%。目前,对TAPS的诊断主要通过大脑中动脉最大收缩期流速峰值的检测,同时需要排除 TTTS。TAPS最新的产前诊断标准为受血儿大脑中动脉最大收缩期流速峰值<1.0中位数倍数,供血儿大脑中动脉最大收缩期流速峰值>1.5中位数倍数。产后的诊断标准为两胎儿血红蛋白差异>80 g/L,并且符合以下任一条件:供血儿与受血儿的网织红细胞比值>1.7或胎盘灌注发现仅有直径<1 mm的血管吻合支。关于TAPS的预后,目前文献报道较少。对TAPS的处理包括期待治疗、终止妊娠、胎儿宫内输血、选择性减胎或胎儿镜激光术。目前尚无证据支持何种方法更有效[55]。(八)联体双胎问题23:联体双胎妊娠的诊断和临床处理【专家观点或推荐】 联体双胎是MCMA的一种罕见类型,发生率约为1/100 000~1/90 000,其发生与胚胎发育异常有关。80%~90%可以在孕12~14周作出诊断而终止妊娠,部分病例出现胎死宫内[47]。如未诊断或者在孕24周之后发现联体双胎,引产过程中会出现难产和子宫破裂,可能需要剖宫取胎,孕晚期分娩则需行剖宫产术。
随着辅助生殖技术的发展及高龄孕妇的增多,双胎妊娠的发生率逐年上升。双胎妊娠已成为导致流产、早产、出生缺陷及围产儿病率和死亡率增加的重要原因。但目前我国尚无确切的关于双胎妊娠的流行病学资料,且缺乏基于循
原文转载自央视网健康台http://jiankang.cntv.cn/2014/11/25/ARTI1416917269786424.shtml专访嘉宾:北京大学第三医院产科王学举博士央视网消息(记者 张恪忞):俗话说,多子多福。如果能一次生两胎或者多胎该是多有福气。“其实,双胎或多胎妊娠的风险要比单胎大得多。”北医三院产科王学举博士告诉记者,双胎妊娠尤其是单卵双胎,因共用一个胎盘有血管交通吻合,胎儿患并发症的几率会增大。因此,应在妊娠6-14周内超声检查确定绒毛膜性,妊娠16周开始每两周一次B超检查,监测胎儿生长情况、血流、羊水等,以便及早发现异常情况,早诊早治。生命的奇迹:成功救治“双胎输血综合征”宝宝小贾两个可爱的儿子(图片来源:北医三院产科)来自山东的小贾一家,现在拥有两个虎头虎脑、俏皮可爱的男婴。可就在4个月前,他们还在为突如其来的打击不知所措,焦头烂额。今年7月,小贾在孕25周B超检查时被查出双胞胎孩子一个大一个小,并且两个孩子的羊水量相差很多。医生初步诊断是单卵双胎常见的一种并发症——双胎输血综合征。也就是小胎儿作为供血方在不断给大胎儿输血,越长越小;而大胎儿被迫接受大量血,逐渐出现胎儿水肿。这种病在当地有个通俗的说法叫“一个孩子吃另一个孩子的血”,由于以前对这种疾病的认识不足,很多患此疾病的孕妇都选择了引产,这对于27岁的小贾来说简直无法接受。小贾夫妻俩结婚两年多来一直想要孩子,如今好不容易怀上了,还是双胞胎,他们觉得这两个孩子无比珍贵。在多方打听和上网查询之后,小贾通过“北医三院胎儿医学微信群”找到了王学举医生,并跟丈夫连夜赶到北京。在北医三院经过一系列检查后,小贾被确诊为双胎输血综合征IV期。北医三院产科专家团队立刻会诊确定了治疗方案,即采用胎儿镜激光电凝胎盘吻合血管术,通过激光来凝断两个孩子的血流交换“通道”。当小贾的老公得知孩子有救时,在诊室门口喜极而泣,哭的不成样子!手术要在胎儿镜下识别不同类型的吻合血管,有选择的进行凝固,有的血管直径甚至只有1毫米,手术难度可想而知。因为属于急诊手术,第二天小贾就被推进了手术室,手术很顺利。术后小贾两口子在北京暂住下来,定期去北医三院产检,最终剖宫产分娩两个健康男婴。单卵双胎妊娠常见并发症 双胞胎一般分为双卵双胎和单卵双胎。前者属于双绒毛膜双羊膜囊,即有两个胎盘,独立性相对较好;而后者又分为双绒毛膜双羊膜囊、单绒毛膜双羊膜囊和单绒毛膜单羊膜囊三种,其中单绒毛膜双羊膜囊和单绒毛膜单羊膜囊都共用一个胎盘,且两胎儿之间80-90%的血管是相通的,容易发生并发症。王学举医生介绍说,从临床来看,单绒毛膜双胎常见的并发症有三种:1、双胎输血综合征(TTTS)双胎输血综合征胎盘图例(图片来源:北医三院产科)孕期依据超声诊断标准,单绒毛膜囊双胎孕期出现一个胎儿羊水过多(受血儿),一个羊水过少(供血儿)的现象。供血儿除要满足自身需要外还要向受血儿输血,因此可能出现贫血、宫内生长受限及羊水过少等问题。受血儿则相反,不断地接受供血儿的输血,体内循环血量负荷过重,出现多血征、血液粘滞度高、血压高、心脏肥大、皮肤皮下水肿、羊水过多。单绒毛膜双胎妊娠,约10%在孕期会并发双胎输血综合征,发病孕周一般在16至26周之间。此种情况如不积极治疗,两胎儿丢失率高达80-100%。2、双胎贫血—红细胞增多序列(TAPS)双胎贫血—红细胞增多序列胎盘图例(图片来源:北医三院产科)一般从孕20周开始,一个胎儿给另一个输血,表现为一个胎儿贫血,而另一胎儿红细胞增多,血液粘稠。这种疾病属于慢性输血,通常输血出现在较细的血管之间,血管细到只允许红细胞单向通过,受血儿的红细胞越来越多,供血儿的则越来越少,因而引发供血儿贫血,两个孩子出生后血色素差别很大。3、选择性宫内生长受限(SIUGR)选择性宫内生长受限胎盘图例(图片来源:北医三院产科)双胎中有一个胎儿生长受限制,超声估计胎儿体重低于相应孕周的第10百分位,两个胎儿体重相差25%,并且小胎儿缺乏生长潜能。如果把胎盘比作一张大饼,其中大胎儿占据2/3甚至更多部分胎盘,小胎儿只在胎盘边缘,小胎儿血供相对减少,在20周左右出现血供不足,生长变慢,导致两个孩子体重相差越来越大。三种治疗手段王学举医生为双胎准妈妈做B超检查尽管双胎妊娠存在很多风险,但从统计数据来看,双胎妊娠中双卵双胎约占70%,均为双绒毛膜;单卵双胎约占30%,应该说大多数的双胎还是健康。王学举医生强调说,即便出现了上述复杂双胎妊娠并发症,也是有相对行之有效的治疗措施。比如双胎输血综合征,通过胎儿镜下激光治疗在孕18-26周都可以进行手术,北医三院是国内最早成功完成此手术的医院,目前已完成胎儿镜激光凝固胎盘吻合血管术80多例,成功的有60多例。胎儿镜激光凝固胎盘吻合血管术示意图(图片来源:北医三院产科) 1、胎儿镜激光凝固胎盘吻合血管术(FLOC) 胎儿镜激光凝固胎盘吻合血管术现已成为治疗双胎输血综合征的一线选择。在胎儿镜下识别不同类型的吻合血管,有选择的进行凝固,阻断胎盘浅表吻合血管,尝试保留两胎儿。在胎盘浅表绒毛膜板上形成一条赤道线,将胎盘进行功能性分割为两部分,旨在降低术后残留血管发生率。这种方法适用于上述三种并发症。2、羊水减量术羊水减量术能够一定程度上改善子宫动脉的血流、减低羊膜腔内的压力,一方面可以缓解患者由于羊水过多所致的子宫张力增大、腹胀甚至宫缩等,另一方面可以一定程度上改善双胎输血综合征患者的妊娠结局。但是该方法治标不治本,临床复发率高,仅适用于双胎输血综合征早期患者。3、选择性减胎术 在超声引导下应用射频消融术、双极电凝术或在胎儿镜下行脐带结扎术以阻断脐带血流来减灭小胎儿,避免小胎儿突然胎死宫内所导致大胎儿因急性失血可能造成的神经系统损伤,一定程度上保护大胎儿、延长其终止孕周。手术相对较为简单,术后存活胎儿活产率在80%-85% 。
双胎输血综合征诊断孕期依据超声诊断标准,单绒毛膜囊双胎孕期出现以羊水过多–过少序列,即20周之前满足一胎儿(受血儿)羊水最大深度(Maximal vertical pocket,MVP)>8cm,同时另一胎儿(供血儿)MVP<2cm,20周之后满足一胎儿(受血儿)MVP>10cm,同时另一胎儿(供血儿)MVP<2cm为基础,按照Quintero分期,即将TTTS分为5期。I期:供血儿膀胱尚可见;II期:供血儿膀胱已不可见;III期:任一胎儿出现血流异常;Ⅳ期:受血儿水肿;V期:任一或全部胎儿死亡。双胎输血综合征是一个沿用下来的名称,能一定程度反映出TTTS的发病过程,但大量研究提示血红蛋白浓度在供血儿与受血儿之间无明显差异,因此为了与下文将要提到的双胎贫血-红细胞增多序列(Twin anemia polycythemia sequence,TAPS)相区别,因此有学者建议将其改为双胎羊水过少-过多序列(twin oligopolyhydramnios sequence,TOPS)。 双胎输血综合征病生理机制单绒毛膜双胎妊娠,约10%在孕期会并发TTTS,发病孕周一般在16至26周之间。由于目前缺乏TTTS动物模型,而且孕期胎儿血样采集受一定程度限制,TTTS发病的病因至今不明。胎盘间存在血管吻合支是双胎间输血的解剖基础,继发胎儿血容量改变是主要的病理生理变化。供血儿除要满足自身需要外还要向受血儿输血,因此可能出现贫血、宫内生长受限及羊水过少等,有时因受血儿羊水过多,而被羊膜囊包裹悬挂在宫墙一侧形成“贴附儿”,极易造成心、脑损害甚至胎死宫内等,出生后表现贫血、体重较轻、循环血量不足、低血压、发育迟缓甚至休克死亡。受血儿则相反,不断地接受供血儿的输血,体内循环血量负荷过重,出现多血征、血液粘滞度高、血压高、心脏肥大、皮肤皮下水肿、羊水过多,出生后肤色较红、严重者皮肤暗红或紫红,体重相对较重,容易并发充血性心力衰竭、高胆红素血症及胆红素脑病等。此外,大量研究提示虽然TTTS表现为两胎儿羊水差异,但两胎儿生后血红蛋白浓度并没有差异,提示可能存在内分泌因素影响两胎儿之间体液平衡。吻合血管与双胎输血综合征目前所用胎儿镜下在体观察胎盘表面结构和生后胎盘浅表血管灌注均提示,胎盘浅表存在至少1条AV吻合血管是单绒毛膜双胎妊娠并发TTTS的前提条件。Taylor等发现存在A-A血管吻合者发生TTTS比例仅为15%,反之则高达61%,de Villiers等发现TTTS胎盘存在A-A吻合仅有 37% ,非TTTS胎盘存在A-A吻合 91%, Lopriore等发现TTTS胎盘存在A-A吻合仅有 47%,非TTTS胎盘存在A-A吻合 96%,均提出存在AA吻合血管可能是单绒毛膜双胎妊娠免于TTTS的保护因素。Umur等人通过计算机数学模型模拟TTTS证明在对于供血儿失衡血容量的补偿方面,AA吻合血管相比需要经过绒毛膜小叶交换血液的反向AV吻合血管来说,其血流阻力较小,因此AA吻合血管相比相反方向的AV吻合血管可以更加有效地补充供血儿失衡的血容量,一定程度支持AA吻合血管为单绒毛膜双胎免于TTTS的保护因素。此外, Lopriore等研究还提示中位AA吻合血管直径总和在TTTS组和非TTTS组分别为0.6mm和1.7 mm,有显著性差异,提示AA吻合血管直径亦可能影响TTTS的发病。目前对于VV吻合血管在TTTS中的影响研究甚少,一方面由于VV吻合血管在单绒毛膜双胎胎盘浅表发生率较小,另一方面由于存在AA吻合血管的混合因素。Lopriore等2014年报道了630例单绒毛膜双胎妊娠,排出了胎盘浅表存在AA吻合血管的病例,总共剩余30例TTTS和41例非TTTS病例,比较了两组之间VV吻合血管的差异,研究显示TTTS组VV吻合血管发生率明显非TTTS组(37% vs 7%,P<0.01),提示在不存在AA吻合血管的影响下,VV吻合血管可能增加TTTS的发病风险(OR 7.3,95% CI 1.8-37.1,P<0.01)。部分学者对于经过胎儿镜下激光治疗的胎盘进行浅表血管灌注,试图分析FLOC术后胎儿预后与残留血管有无相关。 Lewi等报道了50例FLOC术后TTTS患者的胎盘研究结果,有16例患者存在残留吻合血管,其中7例双胎死亡,9例双胎存活。7例双胎死亡病例术后胎盘仅存直径>1mm的AV血管吻合,9例双胎存活病例术后胎盘6例仅存直径<1mm的AV血管吻合,2例存在AV吻合的同时伴有大的AA或VV吻合血管,提示FLOC术后无残留血管或有大的AA残留时,围产儿结局较好。 Lopriore等报道了77例FLOC术后TTTS患者的胎盘研究结果,同样发现FLOC术后TTTS患者的胎盘存在残留吻合血管达33%,与无吻合血管残留FLOC术后患者相比,两者围产儿结局无明显差异,考虑胎盘残留吻合血管可能存在保护性AA、VV吻合血管所致。胎盘份额、脐带附着位置与双胎输血综合征目前多数学者认为吻合血管结构差异不足以解释TTTS的发病机制, Bruner等早在1998年在一个小样本非对照研究发现, TTTS患者中胎盘份额不均发生率增高,De Paepe等在2005年报道了同样的结果,发现在TTTS患者中胎盘份额不均发生率明显增高,但同样发现胎盘份额不均多合并脐带帆状附着出现,提出胎盘份额不均可能导致两胎儿血流动力学不平衡引起TTTS发病。 同样在早期一些小样本研究提示,TTTS胎盘中帆状附着脐带发生率增高,提示可能存在脐带帆状附着所致的子宫胎盘功能受限,随之发生血容量不足的恶性循环,可能引起TTTS发病。 Fries等发现帆状胎盘在TTTS中发生率高达63.6%,在非TTTS发生率仅18.5%,因此Fries等认为脐带帆状附着血管无华通胶保护易在胎儿体位改变时发生压迫,可能导致该侧胎儿血流减少,引起双胎之间血流压力不平衡,随之发生TTTS,提出脐带帆状附着可能是TTTS的发病危险因素。 但后期多数研究提示胎盘份额不均多合并脐带帆状附着或边缘附着。而2005年Quintero等、2007年Lopriore等和2013年Costa-Castro等分别提出大样本数据显示脐带边缘附着或帆状附着发生率、胎盘份额不均在TTTS和非TTTS患者之间均无明显差异,三位学者均认为胎盘份额不均、脐带帆状附着并不是TTTS发病的危险因素。因此,目前胎盘份额、脐带附着位置对于TTTS发病的影响仍然存在争议。临床发现FLOC术随孕周增加出现胎儿选择性宫内生长受限或者两胎儿生长均受限,关于FLOC治疗TTTS术后发生选择性宫内生长受限相关研究并不多见,目前发病机制不清。笔者认为,胎盘份额差异在未行FLOC手术之前,两胎儿之间有吻合血管交通,可以一定程度上补偿小胎盘份额胎儿生长,而在FLOC手术阻断了两胎儿之间吻合血管交通后,小胎盘份额失去了原有的血流补偿,随着孕周增加,逐渐发生生长缓慢甚至严重时胎死宫内,因此TTTS患者胎盘份额可能对于FLOC术后TTTS的预后有一定影响。双胎输血综合征的治疗与胎盘特点对于TTTS的治疗,目前常用的方法有羊膜腔穿刺羊水减量术、隔膜造孔术、胎儿镜激光凝固胎盘吻合血管术(FLOC)。羊水减量术能够一定程度上改善子宫动脉的血流、减低羊膜腔内的压力,一方面可以缓解患者由于羊水过多所致的子宫张力增大、腹胀甚至宫缩等,另一方面可以一定程度上改善TTTS患者的妊娠结局。Kilby等提羊水减量术后膀胱是否显现对于TTTS患者的预后有一定影响。术后24小时行超声检查,如果供血儿的膀胱显现,提示TTTS患者对于羊水减量术的反应较好,推测这类患者胎盘浅表可能存在较多的A-A吻合血管,在羊水量减少后,羊膜腔压力改变,使得受血儿到供血儿的补偿血流增加,从而一定程度改善了TTTS的症状;反之,对于羊水减量术反应不佳的TTTS患者,提示胎盘浅表的A-A吻合血管缺如或补偿作用不足。2007年Crombleholme等发表的一项多中心研究提示,羊水减量术在改善新生儿的成活率方面似乎不逊于FLOC术,但远期新生儿神经系统后遗症发生率较FLOC术后明显增加。2008年 Rossi等行meta分析显示,相比FLOC手术,羊水减量术治疗TTTS后新生儿存活率及远期神经系统后遗症方面均较差。究其原因主要是羊水减量术并没有改变胎盘浅表吻合血管的结构特点,治标不治本。隔膜造口术目前临床已经很少采用。此方法即在超声引导下采用羊穿针刺破双胎之间的隔膜,从而人为造成单羊膜囊双胎妊娠,试图缓解两胎儿的羊水以及羊膜腔压力的不均衡现象。但胎盘的另一个特点即脐带附着点距离在术后扮演着很重要的角色,如果两胎儿间脐带附着点距离较近,将会增加脐带缠绕所致双胎胎死宫内的风险。胎儿镜激光凝固胎盘吻合血管术自问世以来就引起很大轰动,目前已成为治疗TTTS的一线选择方法。目前胎儿镜治疗TTTS的指征是针对Quintero分期II期及其以上的病例,有学者提出对于TTTS I期合并受血儿心功能受累较重的患者也可积极采用FLOC手术治疗。目前针对I期是否需要FLOC手术干预有一项多中心的国际研究尚在进行中。FLOC手术治疗TTTS主要针对胎盘浅表的吻合血管。然而对于如何凝固胎盘浅表吻合血管,随着FLOC手术的不断应用,学者们提出了几种不同的方式。20世纪90年代早期,学者们主要是在胎儿镜下沿着两胎儿之间的隔膜凝固走行于隔膜下方所有的血管,称为非选择性激光凝固吻合血管术(non-selective laser photocoagulation of communicating vessels,NS-LPCV),然而两胎儿间隔膜位置并非代表胎盘面积分割的位置,这种方法切断了一些对供血儿的生存有保护作用的吻合血管和走行于隔膜下方但并不参与TTTS发病的血管,术后增加了供血儿的死亡率。20世纪90年代后期,Quintero等提出应该在胎儿镜下识别不同类型的吻合血管,有选择的进行凝固,因此提出了选择性激光凝固吻合血管术(selective laser photocoagulation of communicating vessels,S-LPCV),研究显示术后两胎儿死亡率显著下降。此后,Quintero等又提出了序贯的选择性激光凝固吻合血管术(sequential SLPCV,SQ-LPCV),即先凝固胎盘浅表的A-V吻合血管,而后再凝固A-A及V-V吻合血管,研究显示相比S-LPCV,SQ-LPCV术后供血儿死亡率明显下降。但上述3种FLOC手术方式,术后吻合血管残留率仍较高,从而导致了术后TTTS的复发、发生TAPS或者反向TTTS等复杂并发症可能。针对术后吻合血管残留的问题,有学者提出了第4种凝固吻合血管的方式称为Solomon式,即在序贯凝固胎盘浅表A-V、A-A、V-V吻合血管后,再用激光将所有的凝固点连接起来,在胎盘浅表绒毛膜板上形成一条赤道线,将胎盘进行功能性分割为两部分,旨在降低术后残留血管发生率。2014年Lewi等发表一项欧洲多中心研究显示,Solomon式可以显著降低术后TTTS复发率和TAPS发生率,显著降低了FLOC术后TTTS患者的胎儿存活率。
对于sIUGR定义,顾名思义即为双胎之中有一个胎儿生长受限制,超声估计胎儿体重低于相应孕周的第10百分位,为小于孕龄儿(small gestational age,SGA)。目前对于sIUGR的诊断标准,学术界仍然存在争议,以往曾采用双胎之间体重差异(大胎儿的估测体重-小胎儿的估测体重)/大胎儿估测体重)大于25%作为诊断标准,但考虑到体重差异很大的两个胎儿不一定伴有胎儿生长受限(Fetal growth restriction,FGR),因此将两胎儿体重差异大于25%的称为双胎生长不一致。而sIUGR目前较为广泛使用的诊断标准是:单绒毛膜性双胎,其中一个胎儿的超声检查估测体重小于相应孕周的第十百分位。此定义可能包括两个胎儿体重均小于相应孕周的第十百分位以及一个胎儿体重小于第10百分位而两胎儿体重差异较小的病例,但由于符合上述定义的单绒毛膜双胎95%以上实际同时也伴有明显的双胎体重间的不一致,且此定义应用起来简单方便,故在国内外临床及研究中延用至今。 此外,按照脐动脉血流特征及其临床预后将sIUGR分为三型,I型舒张期血流正常, II型则往往伴有持续的舒张期血流的消失或者反向, III型是指间断的舒张末期的血流消失或者反向。选择性宫内生长受限病生理机制近些年来,学者们逐渐认识到了sIUGR的重要性,大量文献提示sIUGR与胎死宫内、新生儿神经系统损伤等紧密相关。基于上述广泛采用的定义,sIUGR发病率在10-15%之间。目前学者普遍认为单绒毛膜双胎胎盘份额不均是sIUGR的发病基础,随着孕周发展,超声监测小胎儿脐血流常出现三种情况,即舒张期血流正常、间断消失或反向、持续消失或反向。因此Gratacos等据此将sIUGR分为3型。sIUGR I型临床预后较好,死胎发生率为2%-4%,病情进展为II型或III型者少见,一旦确诊为I型,绝大多数病例在分娩前分型不变。虽然小胎儿孕期发育缓慢,但两胎儿预后均好,新生儿神经系统损伤发生率在0%-4.3%。一般终止孕周在34-35周之间。sIUGR II型临床预后较差,90%的患者在期待治疗过程中容易出现突然病情恶化甚至胎死宫内可能,进入围产期后需严密监测。一般终止孕周在30周左右,少数病例可维持到32周终止妊娠。新生儿神经系统损伤发生率约在14.4%。 sIUGR III型临床预后介于I型与II型之间,但有约15%病例发生突然胎死宫内,且不可预测,有些胎死宫内甚至发生在正常产检后几天甚至几小时之后,新生儿脑损伤发生率约19%。吻合血管与选择性宫内生长受限吻合血管对于sIUGR来说是一把“双刃剑”。如前文所述,单绒毛膜双胎胎盘份额、浅表吻合血管影响双胎最终的血流分配。首先,吻合血管对于sIUGR有一定的代偿和保护作用,主要是因为大胎儿可以通过吻合血管对小胎儿因胎盘份额较小所致的灌注不足进行补充,研究提示胎儿体重之间的差异小于胎盘份额之间的差异,两者之间不呈现相应的线性关系。此外,研究提示较单胎生长受限(fetal growth restriction,FGR)胎儿或双绒毛膜双胎中的生长受限胎儿,sIUGR小胎儿在宫内存活的平均时间延长,也从一定程度上反映了吻合血管对于sIUGR小胎儿保护作用。当无并发症的单绒毛膜双胎胎儿体重差异与胎盘面积差异之比为1时,sIUGR的两胎儿体重差异与胎盘面积差异比值显著小于1,进一步反映了吻合血管对于sIUGR的代偿作用。其次,吻合血管对于sIUGR是一个潜在的威胁,正是由于胎盘吻合血管的存在,尤其是粗大的AA吻合血管,一旦小胎儿血流动力学发生改变,大的胎儿可给予小胎儿进行急性宫内输血,最终可能导致大胎儿神经系统损伤。研究提示小胎儿死亡后,大胎儿同时胎死宫内的风险约25%-30%,而存活的大胎儿中发生神经系统损伤的风险约30%。因此曾经有学者提出可采用FLOC手术凝固sIUGR胎盘浅表吻合血管来阻断这种急性输血的发生,但目前争议很大,因为阻断了大胎儿给予小胎儿的供血,意味着生长受限的小胎儿缺少了保护性的因素,不可避免的提高了小胎儿的死亡率。对于FLOC手术治疗sIUGR的评价,目前有一项多中心的研究尚在进行中。Gratacos等研究显示,吻合血管特点在3型sIUGR之间可能也存在不同。I型、II型的吻合血管的特点与无并发症单绒毛膜双胎类似,通过部分双向的吻合血管,具有较高氧含量的血液可以从大胎儿输送到小胎儿,一定程度补偿了小胎儿因胎盘份额不足所致的血容量不足。III型与I型、II型均不同,存在较粗大的AA吻合血管,在多数情况下,AA吻合血管能较大程度上补偿小胎儿生长,但另一方面,也正是由于粗大AA吻合血管的存在,小胎儿的细微的血流动力学变化可能引起大胎儿相应的血流改变,导致大胎儿神经系统损伤或者突然胎死宫内等严重并发症。胎盘份额、脐带附着位置与选择性宫内生长受限如前文所述,发生sIUGR基本的解剖基础在于双胎之间胎盘份额分割不均。 Fick等提出单绒毛膜双胎胎盘份额不一致病例较胎盘份额一致病例发生双胎出生体重不一致风险提高9.8倍 (95% CI, 5.4-17.9)。Lewi等发现随着胎盘份额差异增大,两胎儿出生体重差异增大。De Paepe等提出胎盘份额不均、脐带非中央附着为双胎出生体重不一致危险因素。Lopriore等发现双胎出生体重不一致组较无并发症组发生胎盘份额不均比例明显增大。进一步研究发现,严重的双胎胎盘份额分割不均常常伴随脐带非中央附着或帆状附着。 Kent等发现sIUGR小胎儿伴有脐带非中央附着发生率明显增高(29.8% vs 19.1%; P = 0.004),其中脐带帆状附着患者发生双胎出生体重不一致(OR 3.5; 95% CI, 1.3-9.4)及sIUGR (OR 4; 95% CI, 1.1-14.3)风险均明显增加。但目前尚不明确,到底是胎盘在生长过程中发生了份额分割不均并发脐带非中央附着或帆状附着,还是脐带非中央附着或帆状附着在sIUGR的发病中起到独立的作用。有学者曾提出脐带非中央附着或帆状附着可能在胎儿体位发生变化时易受压力影响,最终引起胎儿组织灌注不良,但尚缺乏大样本研究及动物模型证实。选择性宫内生长受限的治疗与胎盘特点总体来说,sIUGR I型患者妊娠结局较好,一般不需要宫内干预,可在严密监护下期待治疗,每2周复查超声监测脐血流变化,如没有发生脐血流缺失或倒置现象,可期待妊娠至34-35周左右。对于sIUGR II型和III型患者,除了严密监测超声来期待治疗,适时应用地塞米松促胎肺成熟后终止妊娠之外,国内外学者均积极尝试进行宫内干预。目前较为广泛接受的指征为生长受限胎儿出现静脉导管a波缺失或倒置,胎死宫内风险较高,并且在伦理的容许范围内,患者及家属有手术意愿。主要方式有两种:1、选择性减胎术:可在超声引导下应用射频消融术、双极电凝术或在胎儿镜下行脐带结扎术以阻断脐带血流来减灭小胎儿,避免小胎儿突然胎死宫内所导致大胎儿因急性失血可能造成的神经系统损伤,一定程度上保护大胎儿、延长其终止孕周。手术相对较为简单,文献报道术后存活胎儿活产率在80%-85%.2、胎儿镜激光电凝胎盘吻合血管术:可以阻断胎盘浅表吻合血管,尝试保留两胎儿,但如上所述,激光电凝阻断了sIUGR患者这把“双刃剑”之后,优点是避免了小胎儿血流动力学变化时对大胎儿影响,缺点是可能阻断了对于小胎儿有保护作用的吻合血管,增加了小胎儿病情恶化甚至胎死宫内的风险。2001年Quintero首先提出采用FLOC手术治疗sIUGR II型患者,共报道有11例sIUGR患者接受FLOC手术,5例患者小胎儿术后发生胎死宫内。关于FLOC手术对于sIUGR患者的治疗价值目前有一项国际多中心研究尚在进行中。总体来说,两胎儿存活率较期待治疗明显增加,但主要并发症为术后小胎儿胎死宫内发生率高。针对胎盘特点对于小胎儿的保护性作用,是否可以在术前应用超声或术中应用胎儿镜明确胎盘特点后,进一步指导FLOC手术治疗sIUGR尚需进一步研究。
原文发表于《大众健康》http://d.g.wanfangdata.com.cn/Periodical_dzjk201204012.aspx
产前,根据超声监测特点将TAPS分为5期: 1期指供血儿MCA-PSV>1.5 MoM和受血儿<1.0 MoM,无其他胎儿并发症; 2期指供血儿MCA-PSV>1.7 MoM和受血儿<0.8 MoM,无其他胎儿并发症; 3期指在1、2期基础上出现供血儿心血管并发症或出现异常的血流动力学改变,如脐动脉舒张末期血流消、静脉导管搏动指数增加或血流反向; 4期指出现供血儿水肿; 5期指一胎或双胎胎死宫内。 下图为不同孕周psv与中位数之间对应表格
18:单绒毛膜性双胎中一胎畸形如何诊断、咨询及处理?[专家观点或推荐] 单绒毛膜性双胎胎儿畸形的发生率为单胎妊娠的2~3倍。单绒毛膜性双胎孕妇发生一胎异常应进行个体化咨询,并给予相应的监测和手术治疗(
(三)单绒毛膜性双胎中一胎死亡[专家观点或推荐] 发现单绒毛膜性双胎发生一胎宫内死亡后,建议转诊至区域性产前诊断中心或胎儿医学中心进行详细的评估(推荐等级B)。问题15:单绒毛膜性双胎一胎宫内死亡的病因[专家观点或推荐] 引起单绒毛膜性双胎一胎宫内死亡最主要的原因是胎儿染色体异常、结构发育异常、TTTS、TAPS、严重的sIUGR以及单羊膜囊双胎脐带缠绕等(证据等级Ⅱb)。问题16:单绒毛膜性双胎一胎宫内死亡后,如何咨询存活胎儿的预后?[专家观点或推荐] 由于单绒毛膜性双胎的特殊性,建议由有经验的专科医师负责存活胎儿的预后咨询(推荐等级A)。单绒毛膜性双胎发生一胎死亡后,由于胎盘之间血管吻合导致存活胎儿的血液倒灌至死胎,从而引起急性的或长期的低血压、低灌注水平,可致另一胎儿死亡,也可能引起存活胎儿各脏器的缺血性损伤,尤其是神经系统的损伤。有学者于2011年,荟萃分析了22个研究的双胎中一胎死亡后的围产儿结局,发现单绒毛膜性双胎发生一胎死亡后,另一胎儿同时死亡的风险明显高于双绒毛膜性双胎(分别为15%、3%);但在早产的发生率上,与双绒毛膜性双胎比较无明显差异(分别为68%、54%);在产后神经系统影像异常检出率方面有一定的差异(分别为34%、16%);在存活胎儿的神经系统发育异常方面有明显的差异(分别为26%、2%)[37](证据等级Ⅰa)。问题17:如何进行单绒毛膜性双胎发生一胎死亡后的妊娠管理?[专家观点或推荐] 建议产前诊断中心或胎儿医学中心对于单绒毛膜性双胎中一胎死亡孕妇制定个体化的诊疗方案(推荐等级B)。发现单绒毛膜性双胎之一胎宫内死亡后,是否需要立即分娩另一存活胎儿尚存在争议,至今没有证据较强的指导性结论。有观点认为,立即分娩并不能改善存活胎儿的预后,其理由是神经系统损伤的发生是在一胎死亡时,另一胎发生一瞬间的宫内“急性输血”造成的,立即分娩并不能改善已经发生的存活胎儿的神经系统损伤,反而可能增加早产的发病率,除非发现严重的胎心监护异常或孕晚期存活胎儿严重的贫血。对于存活胎儿,可以通过超声检测胎儿大脑中动脉的最大收缩期流速峰值(PSV)判断胎儿是否存在严重贫血。如果存在严重贫血,可以通过对贫血胎儿进行宫内输血治疗以纠正贫血,延长孕周,降低存活胎儿发生神经系统损伤的风险,但也存在争议。发生胎死宫内后3~4周对存活胎儿进行头颅MRI扫描,可能比超声检查更早地发现一些严重的胎儿颅脑损伤。如果影像学检查发现存活胎儿的神经系统出现病变,需和家属详细讨论胎儿的预后[38]。对孕妇的妊娠管理主要监测妊娠相关并发症及合并症。部分循证医学证据显示,双胎妊娠中一胎胎死宫内后,孕妇妊娠高血压相关疾病的发生率有所增高,需进行血压监测和尿蛋白检查,发生DIC的风险在理论上存在,但在临床报道中罕见。单绒毛膜性双胎中一胎死亡后,孕妇感染的风险并未增加。
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